“基本保额”的确定与保险合同解释规则的运用
发布时间：2013年2月27日 来源：天津西青律师 http://www.xqlvshi.com/
[案情]
1998年12月15日，周庆峰为其父周绍友向中国人寿保险股份有限公司如皋支公司（以下简称如皋人保公司）递交了人寿保险投保单，周庆峰亲笔填写了其中的1至3项，其余则由如皋人保公司经办人员代为填写了“重大疾病终身保险，保险金额10000元，保险份数10份，保险期间终身，保险责任1998年12月20 日12时起，缴费方式为年缴，缴费期间20年，保险费916元”字样。周庆峰在投保人处签名，并代周绍友在被保险人处签名，投保单由如皋人保公司收存。
同年12月18日，如皋人保公司经办人员收取了周庆峰缴纳的保险费916元，出具了保险费暂收收据，并向周庆峰签发了（98）1064794号保险单，保险单载明投保人周庆峰，被保险人周绍友，受益人周庆峰，保险名称为重大疾病终身保险，保障项目（给付责任）：身故、高度残疾，保险金额30000元，重大疾病，保险金额20000元；保险期限终身保险责任开始责任1998年12月18日零时起，缴费期间20年，缴费方式年交，保险费916元。在该保险单的“公司提示”栏内注明保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与本合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他约定书共同组成。
中国人寿保险有限公司重大疾病终身保险条款（98版利差返还型）系中国人寿保险股份有限公司的前身中国人寿保险有限公司自行拟订，并于1998年9月22日在中国人民银行保险司备案，该重大疾病终身保险条款的第一条规定，“保险合同由保险单及所附条款、声明、批注，以及与本合同有关的投保单、批单、复效申请书、健康声明和其他书面协议共同组成”；第四条规定，“被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止”；第二十条释义条款的第一项明确规定“基本保额是指保险单所载明的保险金额”。
2003年10月20日，周绍友被确诊患慢性粒细胞白血病，该病属于保险条款规定的重大疾病。周庆峰遂依保险条款向如皋人保公司索赔，要求按条款规定给付保险金，如皋人保公司于2003年11月19日给付周庆峰了保险金20000元。
周庆峰领取20000元保险金后，认为保险单上关于重大疾病保险金额20000元是基本保额，如皋人保公司没有按保险单、保险条款约定的基本保额的二倍给付40000元保险金，周绍友遂于2004年1月12日向江苏省如皋市人民法院提起诉讼。
[审判]
江苏省如皋市人民法院经审理认为，周庆峰缴纳保险金916元，其意思表示应是投保10000元。根据保险法对保险金额的解释是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，也就是保险人根据投保人缴纳的保险金来确定给付保险金额的最高限额，符合重大疾病终身保险条款第二十条的释义，即基本保额是指保险单所载明的保险金额。因此周庆峰缴纳保险金916元，其对应的基本保险金额为10000元，应是无争议的事实。
根据重大疾病终身保险条款（98版利差返还型）关于保险责任的条款规定，当保险公司认可被保险人确诊患重大疾病时，保险人按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。本案中，如皋人保公司给周绍友的保险单中载明“重大疾病时保险金额为20000元、事故、高度残疾时保险金额为30000元”，周绍友认为这一条款为基本保额，如皋人保公司认为是保险人已根据投保人的基本保额确定了最高给付责任，不存在再另行计算给付保险责任。对此争议，法院认为，根据法律规定，当保险条款有争议时，仲裁机关、人民法院应作有利于投保人或受益人的解释，这种解释应从公平、等价有偿的原则、当事人当初设立合同的意思表示作客观、公正的解释，从保险条款、保险单、保险单等证据材料看，投保的基本保额是10000元，保险单已明确了保险人的给付责任，并不存在争议。产生争议的原因是周绍友对保险条款的理解不当。因此周绍友要求如皋人保公司再给付20000元保险金的诉讼请求，显然于法无据。
至于周绍友认为应以保险单为依据、投保单不能作为证据等理由，原审认为，对案件的事实应全面审查证据、以当事人订立合同的意思表示来确认事实，不能单方理解，故其所辩，不予采信。据此该院于2004年3月30日依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决驳回了周绍友要求如皋人保公司给付保险金20000元的诉讼请求。
一审判决后周绍友不服，向江苏省南通市中级人民法院提起上诉称：1、原审认定基本保额即保险单所载明的保险金额为10000元，严重违背事实，保险单上“保险金额”明确为20000元和30000元，根本没有10000元的字样。投保单只是要约，当保险合同对其实质性内容作出变更后，它已经失效。不能作为合同的组成部分；2、原审用费率倒推基本保额，从而确定被保险人缴纳保险费所应获权利，违反了签订合同遵循的意思自治原则。保险费率是由被上诉人单方制定，并非国家法律、法规，更不是禁止性规定，也不是保险合同的组成部分；3、本案不存在权利义务不等的情况，也不违背等价有偿原则。在保险合同中，上诉人处于非专业的弱势地位，应根据《保险法》和《合同法》的相关规定，对格式合同中有争议的条款，按照通常的理解并作出不利于提供格式合同一方的解释；4、保险单中载明的“保险金额”在条款释义中明确解释为基本保额，《保险法》第二十四条中的“保险金额”显然不是讼争保险单所载明的“保险金额”。它是一个解释性条款，并不是禁止性规定，应该全面理解，不能断章取义。综上，请求二审撤销原判，改判支持上诉人的诉讼请求。
如皋人保公司辩称：保险合同的组成不仅包括保险单，也包括投保单，以及双方在订合同过程中形成的其他的书面凭证。一审根据保险单，投保单，费率表，交纳的保险费进行了综合的审查和认定，认定事实清楚，判决正确，保险单所载明的保险金额与投保单并不矛盾，只是把计算过程省略了，所以基本保额应当是10000元。请求驳回上诉，维持原判。
江苏省南通市中级人民法院经审理后认为，本案双方当事人签订的保险合同属于含有死亡、疾病、伤残等保险责任在内的综合性人身保险合同，该保险合同有关“重大疾病”保险部分的约定合法有效。上诉人认为，按照保险条款第二十条的释义，基本保额是指保险单所载明的保险金额，所以应当认为保险单上记载的保险金额20000元就是发生了“重大疾病”保险事项时的基本保额。被上诉人则认为，投保单上载明保险金额是10000元，且根据费率表，年交保险费916元所对应的基本保额也是10000元，所以基本保额应是10000元。双方争议的实质在于：对基本保额的解释，应以保险单和保险条款为准？还是以投保单和费率表为准？
首先，对基本保额的解释应以保险条款上专门的释义条款为依据。由保险人制订的释义条款与其他保险条款一道经过了国家的审批或备案，它反映了保险人制订保险条款时的本意，是合同解释最重要也是最客观的依据。所以当保险人与投保人、被保险人或受益人就保险条款的含义发生争执时，人民法院应首先参考保险人制订的释义条款进行解释，尤其是当这种条款解释与保险公司在诉讼中的主张不一致时，更应以备案中的释义条款为准。对照本案保险条款第二十条第一项的规定，基本保额就是保险单所载明的保险金额，而不是投保单或其他文件所载明的保险金额，这是非常明确的。所以，基本保额应认定为20000元。
其次，根据保险条款第一条以及保险单上的公司提示栏，保险单和投保单都应是保险合同的组成部分，这是毋庸置疑的。但是，当保险合同的条款因表达方式的不同或者纳入合同的时间存有先后之别，而使保险合同内容发生矛盾或相冲突时，即应遵循保险单优先于投保单、暂保单等其他文件的原则来判定当事人缔约时的真实意思表示，因为投保单的性质属于要约，而保险单的签发意味着承诺，承诺文本要优于要约文本，此其一；其二，保险单属于当事人双方都持有的合同文件，而投保单则由保险人单方持有，单方持有之文件的效力自然不如双方持有的合同文件的效力高。由此，亦应以保险单上载明的保险金额20000元来确定基本保额。
费率表是保险人由投保金额出发计算保险费的依据，在保险费与投保金额之间的确存在着一一对映的关系，但关键的问题是投保金额是否等同于基本保额？应该说不排除有这种可能性，但它不是一个必然的逻辑关系。基本保额与投保金额的不同在于：基本保额是保险合同项下计算不同保险项目之最终保险责任的基本参数，而投保金额不过是当事人约定这一基本参数时所要考虑的重要因素之一。也就是说，基本保额既可以被双方当事人约定为等同于投保金额，也可以被约定为大于或小于投保金额，甚至在同一份保险合同的不同保险项目中可以出现不同的基本保额。本案便是一例：投保金额是10000元，这有投保人签字认可的投保单为证，原审法院其实没有必要用费率表倒推；基本保额根据保险事项的严重程度的大小分别被约定为30000元和20000元，这有保险条款的约定和保险单的记载为凭。作为格式合同提供方的保险公司，在明知投保金额为10000元以及保险条款已将基本保额界定为保险单所载明的保险金额的前提下，在保险单上郑重地记载了30000元和20000元。现在发生了纠纷，却主张以数额较小的投保金额代替基本保额计算保险金，如此有违诚信的抗辩理由，实难采信！
如皋人保公司在庭审中曾辩称，保险单上关于保险金额20000元的记载，是已经用基本保额10000元乘以2得到的结果，也就是说保险单只是省略了计算过程和方法。但是根据《保险法》第 十七条的规定， 订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。这是法律赋予保险人的法定义务，现在保险单上只有保险人所说的计算结果，不见计算过程和计算方法。恰恰说明保险人当时没有履行如实告知的义务，理应承担对其不利的法律后果。
还有，在保险单上有一个“保险项目（给付责任）”的字样，这并不是在表明保险人的最终给付责任，它应是对保险项目的进一步解释，是说明保险人将来要在哪些项目上承担给付责任的意思，与保险条款的约定不发生矛盾。
至于《保险法》第二十四条对“保险金额”的规定只是一种解释性的法律规范，它本身不具有强制性，双方当事人可以用约定的方式赋予其新的含义。但无论如何，在同一份保险合同中，同一个名词的含义应当是确定的和唯一的，投保单上的“保险金额”是10000元，保险单上的“保险金额”又变成了30000元和20000元。如此混乱使用同一概念的责任亦应归咎于格式合同的提供者，而这正是本纠纷之所以产生的根本原因。
据此，江苏省南通市中级人民法院于2004年6月8日依照《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百五十三条第（三）项，《中华人民共和国合同法》第三十九条 ，《中华人民共和国保险法》 第十七条第一款、第二十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十三条、第六十四条的规定，改判如皋人保公司于判决生效后十日内支付周绍友保险金人民币20000元整。
[评析]
本案的争议焦点在于保险公司所应承担的保险金给付责任究竟有多大？是20000？还是40000？但问题的症结却在于对保险合同所约定“基本保额”概念的不同认识和理解。因为，双方当事人对保险条款第四条关于保险责任的约定是没有异议的，即发生了重大疾病保险事项应该按照“基本保额的二倍给付重大疾病保险金”，那么“基本保额”到底指的是什么？人民法院应当怎样运用科学的合同解释规则对它作出公平合理的解释？带着这个问题，笔者分析如下：
一、“基本保额”释义
“基本保额”的概念，在我国《保险法》中并无体现，但是按照保险原理，“保额”一词应是保险金额的简称，所以“基本保额”应该就是指保险合同的基本保险金额。由此，本案的争议也就演变成了如何准确界定保险合同的基本保险金额？
1、“基本保险金额”是否等同于投保金额？
有一种观点认为“基本保险金额”也就是投保金额。在他们看来这似乎应该是个众所周知的基本常识？！起码也应是一个无须证明的定理？！情况果真如此的话，堂堂的保险公司为什么还要花费笔墨在重要至极的保险条款之释义条款的第一条中对“基本保额”作出一个专门的解释呢？这岂不是画蛇添足吗？由此足以推断，事实并非如此！作为保险合同的“基本保额”，它并不必然等同于投保金额，否则保险公司也就没有必要将已有的不会产生歧义的“投保金额”概念弃之不用而硬要生造出一个所谓的“基本保额”了。笔者认为，基本保额应是保险合同项下计算不同保险项目之最终保险责任的基本参数，至于其具体数额应取决于保险合同缔约双方在签订不同的保险合同时的具体协商和约定。当然，由于保险合同本身属于格式合同、霸王合同，在大多数情况下恐怕很难有自由协商的空间，它往往都是由格式合同的提供者事先拟定好的。那么让我们再来看一下本案中的保险公司对“基本保额”又是怎样事先拟定的呢？重大疾病终身保险条款（98版利差返还型）上从来就没有表述基本保额是投保金额的文字，甚至连委婉地说基本保额是投保单上所载明的保险金额的字样都没有。请注意！笔者多方收集到的包括本案中的保险条款在内的几乎所有的保险条款都无一例外地明确规定：“基本保额是保险单上载明的保险金额”。 再请注意！这些保险条款都是经过中国人民银行备案了的，换言之它是经过国家的主管行政机关认可了的，属于代表国家的有权解释。在没有任何法律、法规对之作出相反的有强制力的规定的前提下，它的解释要远胜于毫无依据的猜测和牵强附会的想像。
退一万步说，即便我们认为“基本保额”等同于投保金额是一种通常的理解，但是当双方当事人刻意对它作出不同于通常理解的特殊解释的情况下，应以哪一种解释为准呢？显然还是以当事人的特殊约定为准。所以说，无论“基本保额”等同于投保金额是不是一种通常的理解，在本案中，“基本保额”都不指向投保金额。
2、“基本保额”的真正含义及词源分析
正如二审民事判决中所阐述的那样，笔者认为，不排除“基本保额”确有被约定等于投保金额数额的可能性，但它不是一个必然的逻辑关系。如前所述，“基本保额”与投保金额的不同应在于：“基本保额”是保险合同项下计算不同保险项目之最终保险责任的基本参数，而投保金额不过是当事人约定这一基本参数时所要考虑的重要因素之一。也就是说，“基本保额”既可以被双方当事人约定为等同于投保金额，也可以被约定为大于或小于投保金额，甚至在同一份保险合同的不同保险项目中可以出现不同的“基本保额”，这是极为正常的，也是合乎情理的。
至于“基本保额”为什么要有别于投保金额呢？这是因为：大凡保险公司在考虑确定这个承担保险责任参数的时候，投保金额尽管是主要因素，但并不是唯一的因素。保险公司还必须考虑发生保险事故的概率、销售的规模、投资的回报甚至计算的便捷等等。通常情况下，它都是以发生了其中一个保险事项所要承担的最终保险责任为基准确定为“基本保额”，然后将其他保险事项与该保险事项的严重程度相比较，适当增减得出各自的理陪数额。但是，说到底，这些考虑因素都是保险公司内部的测算和机密，不与外人道也。作为被保险人也是根本不可能知晓这一切的。笔者在此作词源分析的目的只是想说明：只要客观上存在“基本保额”不同于投保金额的可能性，那么本案的被保险人就没有理由怀疑保险单上所记载的不同于投保金额的“基本保额”存在的客观性与合理性。
二、对“基本保额”的界定——兼谈三大合同解释规则在本案中的运用
1、首先以保险条款上专门的释义条款作为解释“基本保额”的依据。因为保险公司制订的条款解释无疑是当时的人民银行和现在的保监会审批或审查备案的重要依据，也可以说是反映了保险公司制订保险条款的本意，同时是探寻当事人真实意思表示的最主要的和最客观的途径，所以当保险公司与投保人、被保险人或受益人就保险条款的含义发生争执时，应参考保险公司制订的条款解释，尤其是当这种条款解释与保险公司在诉讼中的主张不一致时，更应以备案中的条款解释为准。现在，本案讼争的保险条款第二十条有明文规定，基本保额就是保险单所载明的保险金额，而不是投保单或其他文件所载明的保险金额。遍观保险单上关于保险金额的记载从头到尾只有两个数据，一个是20000（重大疾病），一个是30000（身故、高度残疾），这里显然应当取20000这个数据。所以，由文义解释规则出发，基本保额应认定为20000元。
2、根据保险条款第一条的规定，本案中的保险合同由保险单及所附条款、声明、批注，以及与本合同有关的投保单、批单、复效申请书、健康声明和其他书面协议共同组成。另外根据保险单上的公司提示，本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与本合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他约定书共同构成。所以，双方当事人争议的保险单和投保单都是合同的组成部分。从理论上讲，凡是合同内容的组成部分之一，均具有同等的法律效力。但是，如果保险合同的条款因表达方式的不同或者纳入合同的时间存有先后之别，而使保险合同内容发生矛盾或相冲突时，应以何种条款为准去探求当事人的真实意图？对此，世界各国比较通行的法律规定是遵循“五个优先”的原则， 一是书面约定优先于口头约定；二是保险单优先于投保单、暂保单等其他文件；三是特约保险条款优先于基本保险条款；四是后加的保险条款优先于原有的保险条款；五是手写的保险条款优先于印刷的保险条款，打印的保险条款优先于贴上的保险条款，贴上的保险条款优先于保险单上印就的保险条款。这五个原则，由于其科学性和广泛的适用性甚至有成为国际惯例或学说的趋势。 对照本案，笔者认为本案应采用保险单优于投保单的原则，之所以保险单要优于投保单，主要是因为投保单属于要约性质，而保险单属于承诺性质，承诺文本当然优于要约文本，这是其一；其二保险单属于当事人双方持有的合同文件，而投保单则由保险人单方持有，单方持有的文件显然不如双方持有的合同文件。所以说，应根据保险单的记载来确定基本保额，而不是根据投保单来确定基本保额。由此，从目的解释规则出发，也应确认保险合同“基本保额”为20000元人民币。
3、退一万步说，即便我们认为本案双方当事人的解释都属于有一定依据的通常解释，那么根据疑义解释规则，也应作出对提供格式合同一方不利的解释。所谓疑义解释规则，也叫不利解释规则。是指格式合同的语句有歧义或者模糊时，应采取对拟定合同条款一方或是使用格式合同一方不利的解释。疑义解释规则作为格式合同的特有解释规则，在我国《合同法》第41条、《保险法》第31条中都有明确的规定。当然，适用疑义解释规则有一定的前提和条件，最主要的是应当首先排除具有一定国家意志的规章性保险条款的适用， 本案中的条款既不属于国家保险监督管理机构亲自制订的规章性保险条款，也不是虽由保险公司自行制订，但属于继受条款或范本条款性质的准规章性保险条款，它是完全由中国人寿保险公司自行制订的普通格式条款，没有任何国家意志的介入，所以当双方当事人的解释都属于有一定依据的通常解释时，应当严格适用不利解释规则。
三、如实告知义务的违反及其责任承担
保险公司有一个抗辩理由很值得关注，那就是：保险公司认为保险单上关于保险金额20000元的记载，是已经用基本保额10000元乘以2得到的结果，也就是说保险单只是省略了计算过程和计算方法。但是根据《保险法》第 十七条的规定， 订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。这是法律赋予保险人的法定义务，现在保险单上只有保险人所说的计算结果，不见计算过程和计算方法。这不恰恰说明保险人当时没有履行如实告知的义务吗？
未履行如实告知义务的具体法律责任，在保险法上一直是个空白，笔者在此也不想提太多立法建议。但是笔者认为，有两点是人民法院在处理此类过程中必须要加以注意的：一是没有履行如实告知的义务者应该要承担某种责任；二是如果这种责任的承担令相关责任人毫发无损，相反却令对方蒙受了不白的损失，这是不公平的。以本案为例，即便保险公司当初就是想以投保金额10000元为基本保额，但因其未能尽到将“保险单上所记载的保险金额已是运算后的结果”这一事实对投保人如实说明的义务，使投保人与被保险人合理地产生了误认，那么亦应由保险公司承担按合同给付足额保险金的义务。因为投保人是认准了预期受益才购买此类保险的，如果保险公司当时如实告知，投保人也许早就转买其他保险了。
需要说明的是：笔者并不主张，只要是保险公司记错了，那么不管数额多大它都要按错误的记载承担责任。笔者认为人民法院在判决之前应当谨慎地考察一下判决的结果是否明显地显失公正。以本案为例，如果投保人投保了10000元，类似的情况却要得成百上千万的保险金， 那人民法院就应主动予以调整，但不管怎样调整，被保险人的预期可得利益都要适当给予保护才合理。反观本案，投保人年缴916元，缴期 20年，合计要缴18320元，发生了重大疾病保险事故，按照保险公司的说法，只给20000元保险金，简直是稳赚不赔！现在按照二审判决，保险公司也不过给40000元。缴18320元的保费，得了白血病，获赔40000元。恕笔者浅陋，实在看不出这有什么不公平？！
最后还要说明一点：本案中并不存在错记的事实，一是保险公司没有这么主张，人民法院怎可主动急一方当事人所急？再说了，就算保险公司主张自己记错了，如果单是这一份保险单记错了倒还可信，可事实上保险公司所有的保险单都是这么签发的。难道是所有保险单都记错了不成？这是绝对不可能的事。
四、关于保险合同的“诚实信用”与“等价有偿”
诚然，保险合同作为一种民事合同，有其自身的对价关系。但是这种对价关系究竟是如何确立的？大数法则与概率论到底是如何发挥作用的？这些都是十分复杂的专业问题，只有保险公司才心知肚明，作为一般老百姓的投保人、被保险人是无法获知的。所以，判断是不是诚实信用的标准应当是双方当事人究竟有没有按照合同的约定来履行自己的义务？现在保险合同明明将“基本保额”指向20000元，保险人却予以反悔，这才有违诚信！除非被上诉人有证据显示上诉人早就明知基本保额就是投保金额，而投保金额就是10000元。但是现在保险条款第二十条以及保险单的记载明显不是这样的。
至于保险合同的“等价有偿”，决不能狭义地理解为一对一的等价关系，保险合同是一种射幸合同，只要投保人支付了约定的保险费，尽了义务。保险人也按约定支付保险金，那就是等价有偿。况且在保险合同中，交很少的保费，获得巨额的保险金也不鲜见，这难道不等价有偿吗？当然不是！保险合同与同为金融合同的存款合同乍看很相似，却有着本质的不同。在存款合同中，交存10000元，存单上记载了40000元，法院在查明事实真相，足以认定是错记的情况下，当然只应判银行付10000元本金及相应的利息，因为此类合同追求的是一对一的等价关系；但是保险合同并不是这样，每年交916元，发生了保险事故后可能得20000元，也可能得40000元，甚至得100万，也没有什么可惊诧的，关键是要看合同怎么约定的。因为保险合同是射幸合同，它追求的是概率上的等价有偿，打个不太确切的比方，射幸合同的本性就像是天上的大雁，你平时哪怕飞得再自在，再悠闲，再快活，一旦“有幸”被猎人射中了，结果就是死，没什么可商量的。由此可见，本案并不存在任何有违“诚实信用”与“等价有偿”的地方。
最后，无论怎么说，被保险人在本案中没有任何责任，而保险公司至少难辞其表达不清之咎。其实，保险公司最怕的是将来还会有其他类似案件的发生，但法院对此也爱莫能助。由此，我国保险业操作不规范的情况可见是多么的严重，这如何能应对国际保险巨头在不久将来的“大举入侵”？痛定思痛，保险公司应该从现在做起，从自身做起，要尽早发现并正视自身的缺点和不足，从而不断规范自己的经营行为。只有这样才能真正切实有效地维护和保障我国保险业市场的健康有序发展。
